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经典病理学--常见肿瘤笔记（第五节） _____ 三、大肠癌
大肠癌（carcinomaoflargeintestine）是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌和食管癌，居第_位。患者多为老年人。有贫血、消瘦，大便次数增多，并有粘液血便，可出现腹部包块与肠梗阻症状。大肠癌如能早期被发现，早期治疗，预后良好。
【病因】据目前大量研究资料提示，可能与以下因素有关。
_、饮食因素高营养而少纤维素的饮食与本病的发生有关。这可能是因为此类食物易形成便秘，因此延长了肠粘膜与食物中可能含有的致癌物质的接触时间。此外有人认为长期高脂肪饮食有利于肠道内厌氧菌属的生长，同时高脂肪饮食又可导致胆汁分泌增多，从而肠管内胆汁酸及中性固醇类代谢产物在厌氧菌作用下，可转变为致癌物质，但此说尚待进一步研究。
_、遗传因素曾报道有的家族有大肠癌高发现象，而且并非在肠息肉的基础上发生。另外，在遗传性家族性多发性息肉病的患者中鉴定出一种单基因突变体，后者对息肉的癌变有易感性，故认为大肠癌发生与遗传有关。
_、息肉癌变息肉性腺瘤与大肠癌的关系密切。其中广基息肉性腺瘤较有帝者易于癌变，绒毛状腺瘤更易癌变。
_、肠血吸虫病与大肠癌现在一般认为慢性血吸虫病是大肠癌的诱因之一。由于血吸虫卵长期反复沉着于结肠粘膜，形成慢性溃疡，溃疡边缘上皮过度增生及息肉形成，易发展成癌。
_、慢性溃疡性结肠炎与大肠癌慢性溃疡性结肠炎常并发结肠癌，且病程愈长，癌的发生率也愈高，其发生可能与结肠粘膜慢性炎症刺激有关。
【病理变化】好发部位以直肠为最多见（__％），其下依次为乙状结肠（__％），盲肠及升结肠（__％），横结肠（_％），降结肠（_％）。
大体分为四型。
_、隆起型肿瘤呈结节状或息肉状突向肠腔，有的呈菜花状，常有继发感染，出血、坏死和溃疡形成。
_、溃疡型肿瘤表面形成明显的较深溃疡，此型多见。
_、浸润型癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠壁全周，使局部肠壁增厚，变硬，因癌间质纤维组织明显增生，可使肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，亦称环状狭窄型。
_、胶样型肿瘤表面及切面呈半透明，胶冻状。
镜下，大肠癌主要以高分化管状腺癌和乳头状腺癌多见；其次为低分化腺癌、粘液癌和印戒细胞癌；未分化癌、鳞状细胞癌等少见。
【扩散】
_、直接蔓延癌组织在肠壁内扩散多沿肠周径环形蔓延，一般较缓慢。癌组织可向肠壁深层发展，穿透肠壁侵及邻近器官，如肝、胰、膀胱、前列腺、子宫和阴道等，并可引起直肠膀胱瘘和直肠阴道瘘。
_、淋巴道转移当癌组织未穿透肠壁肌层时：淋巴道转移少见，一旦穿透肠壁，则淋巴道转移率明显增加。通常最先转移至病变附近处淋巴结，进而侵入肠系膜根部等处淋巴结，有时侵入胸导管而转移到锁骨上淋巴结。
_、血道转移。多发生在晚期，癌组织可沿门静脉系统转移至肝，亦可转移至远处器官，如肺、肾、骨和脑等处。
_、种植性转移当癌组织穿透肠壁浆膜后，癌细胞可脱落播散到腹腔内形成转移，常见的部位为膀胱直肠陷窝和直肠子宫陷窝。
【病理与临床联系】大肠癌因发生的部位和累及的范围不同，临床表现常有差别。
_、右侧结肠癌因右侧结肠内腔较大，癌组织很少引起梗阻症状。同时因癌组织一般体积较大，故常可在右下腹部触及肿块。癌组织质脆，易破溃、出血或继发感染，病人常有贫血和由感染与吸收毒素所引起的中毒症状。
_、左侧结肠癌左侧结肠及乙状结肠肠腔较右侧为细，同时左侧结肠癌多为环状形，故易发生狭窄，引起慢性及急性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动亢进等症状。若继发感染，粘液分泌增多，而出现粘液便，如肿瘤破溃出血，粪便可带鲜血。
结肠癌细胞可产生癌胚抗原（CEA），患者血清中可检出CEA。但胃、肝、胰癌也可产生CEA。因此，CEA不能作为确诊结肠癌的依据，但肿瘤切除后CEA水平由下降到升高可提示肿瘤的复发或转移。
四、原发性肝癌
原发性肝癌（primarycarcinomaofliver）是由肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤。我国肝癌的发病率较高，属于常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男多于女。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了显著的成绩，具有辅助诊断价值的甲胎蛋白检测已广泛应用，从而使早期肝癌的诊断率大为提高，并取得较好的治疗效果。
【病因】原发性肝癌的病因，目前的研究认为与以下因素有关。
_、肝硬变与肝癌的关系，据全国肝癌研究协作组统计，肝癌合并肝硬变的发生率为百分之_。肝癌合并肝硬变的类型，大多为坏死后性肝硬变，其次为门脉性肝硬变。一般认为，肝细胞坏死后，经过肝细胞再生到异型增生而癌变。但也有部分肝癌并不伴有肝硬变。
_、病毒性肝炎与肝癌的关系，根据流行病学调查，肝癌患者乙型肝炎表面抗原（HB-sAg）阳性率显著高于非肝癌患者或健康者。说明乙型肝炎病毒与肝癌的密切关系。有人认为肝炎病毒先引起肝炎，继而发生肝硬变，在肝硬变的基础上发展为肝癌。但也有人认为肝炎病毒有直接致癌作用。
_、化学致癌物与肝癌的关系黄曲霉毒素与肝细胞癌的关系受到人们的高度重视。用黄曲酶毒素或被其污染的食物喂养动物，均可使实验动物发生肝癌在肝癌高发区，食物被黄曲霉茵污染的情况往往也较严重。此外，亚硝胺类化合物亦可引起实验性肝癌。
_、寄生虫感染与肝癌的关系我国一些病理学家研究早已发现，中华支睾吸虫寄生肝内胆管分支，能刺激肝内胆管上皮增生，进而发展成胆管细胞癌。
【病理变化】早期肝癌（小肝癌)系指单个癌结节最大直径＜_cm或两个以内癌结节合计最大直径＜_cm的原发性肝癌。癌组织呈膨胀性生长，多呈球形，边界清楚。切面均匀一致，无出血坏死。晚期肝癌，肝多明显肿大，重量增加。肝表面呈黄绿色或棕褐色，癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥漫于全肝，并大多合并肝硬变。大体，可分为三型。
_、巨块型癌组织形成巨大肿块，大者直径可超过__cm，与周围肝组织界限较清楚。在肿瘤巨块周围常有或多或少的卫星状癌结节。肿瘤中心常有坏死、出血，此型较少合并肝硬变。
_、多结节型此型较多见，通常合并明显的肝硬变。癌结节多个散在，呈圆形或椭圆形，直径由数毫米至数厘米，可互相融合成较大结节。
_、弥漫型此型较少见，常在肝硬变的基础上发生。癌结节呈弥漫分布，多为极小结节，不融合成粗大结节，外观有时不易与肝硬变的肝细胞再生结节区别。镜下，原发性肝癌可分为以下三型。
_、肝细胞癌由肝细胞发生，为最多的一型。分化较好者，异型性小，其癌细胞类做好细胞，能分泌胆汁，可有淤胆现象，癌细胞排列成巢状或腺管状，间质少，血管多。分化差者，癌细胞异型性明显，细胞大小不等，核大，形态不一，可见瘤巨细胞。有时、癌细胞呈深染的小细胞型。
_、胆管细胞癌较为少见，是由肝内胆管上皮发生的癌。常呈腺管结构，癌细胞与胆管上皮细胞相似，腺管内常有粘液，癌组织的间质较丰富。此型较少合并肝硬变。
_、混合细胞型肝癌此型最少见。具有肝细胞癌成分，也具有胆管细胞癌成分。
【扩散】肝癌首先在肝内蔓延，同时也在肝内转移，癌细胞常沿门静脉分支播散，在肝内形成多处转移结节。癌细胞还可逆行蔓延至肝外门静脉主干，形成较大癌栓，有时可堵塞管腔引起门静脉高压。
肝外转移常通过淋巴道转移至肝门淋巴结，上腹部淋巴结和腹膜后淋巴结。晚期可通过肝静脉转移到肺、肾上腺、脑及骨等处肝表面癌细胞脱落还可直接种植到腹膜和卵巢表面，形成种植性转移。
【病理与临床联系】早期肝癌（小肝癌）可无明显症状和体征。随着癌瘤迅速生长，肝肿大使肝被膜张力增加，致使肝区疼痛。因癌组织压迫或侵入胆管，可引起阻塞性黄疸，或因肝细胞大量破坏而产生肝细胞性黄疸。肝癌合并肝硬变时，有门静脉压增高的表现。肝表面癌结节破裂，血管受损，可引起腹腔内大出血。

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